Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 24:08
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
- Мы продолжаем дальше. Следующая после лекций мастер-классов секция посвящена основным, актуальным проблемам кардиологии. Мне поручено сделать первую лекцию: «Портрет диастолической сердечной недостаточности».
Фаиль Таипович, вы заметили, что когда я говорю о диастолической сердечной недостаточности, мы с вами всегда вместе? Я прямо уже не смогу, наверное, говорить о диастоле без вас!
Фаиль Таипович Агеев, доктор медицинских наук, профессор:
- У нашей диастолической сердечной недостаточности очень красивый, я бы сказал, портрет, глядя на вас.
Оксана Драпкина: Спасибо большое! Что же, приступим тогда непосредственно к слайдам. Я много говорила о диастолической сердечной недостаточности на наших интернет-сессиях, потому что проблема важная, проблема интересная, проблема не до конца изученная.
В сегодняшнюю лекцию я попыталась внедрить какие-то, может быть, новые литературные данные, которые мне удалось найти. Понятно, что более правильно говорить не о диастолической сердечной недостаточности, а о хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Как раз такой термин чаще всего и фигурирует в литературе.
Распространена она высоко. Это практически 50% всех случаев хронической сердечной недостаточности. Если говорить по данным наших российских исследований (например, по исследованию ЭПОХА), то в среднем это 73% больных с хронической сердечной недостаточностью. Здесь оценивались, как мы видим, фремингемские критерии.
Однако мы вроде всегда говорим, что фракция выброса – это тот критерий, который неплохо связан с прогнозом. Это действительно так. Это удобная переменная, по которой мы можем оценивать и прогноз, и эффективность нашего лечения. Но если посмотреть на выживаемость пациентов со сниженной и сохраненной фракцией выброса, то тогда здесь возникают некоторые вопросы.
02:02
Оказывается, прогноз у больных со сниженной фракцией и с нормальной фракцией левого желудочка практически одинаковый, можно сказать. Не сильно он и отличается. На фоне лечения. Как раз этот слайд показывает, что если мы научились лечить и довольно-таки хорошо разработаны принципы, схемы лечения пациентов с систолической сердечной недостаточностью и прогноз на фоне нашего лечения и хорошей комплаентности пациента все-таки улучшается, то такого не происходит у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью.
Здесь представлены различные годы. Мы видим на правом графике, что успеха мы здесь пока не сильно добились.
Если говорить о портрете типичной пациентки (все-таки чаще это женщина)... По многим эпидемиологическим выкладкам, которые мне попадались, это удел женщин.
Портретом типичного пациента служит следующий образ. Пожилая женщина за 60 лет, с «букетом» нозологий. Сопутствующие патологии – это и сахарный диабет, и ишемическая болезнь сердца, длительный анамнез артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия (первое время, во всяком случае) часто не леченная. С наджелудочковыми нарушениями ритма – это фибрилляция предсердий. Ожирение и дисфункция почек.
Если мы такую пациентку начинаем обследовать, то есть определенные отправные точки, по которым мы можем сказать, что перед нами либо пациент, у которого снижена фракция выброса левого желудочка (мы в большей степени говорим о систолической сердечной недостаточности), или же сохранена фракция выброса левого желудочка.
Глухость тонов больше характерна для пациентов со сниженной систолической функцией. Ритм галопа отмечается и там и там, но все-таки за счет четвертого тона, который характеризует в большей степени истощенные возможности большого левого предсердия, при диастолической сердечной недостаточности мы слышим пресистолический ритм галопа S4. Преобладает здесь одышка. Одышка быстро прогрессирует вплоть до отека легких.
Эффективность лечения, как я уже сказала, не доказана.
04:24
Эта таблица демонстрирует лишь то, что удел пациентов с систолической сердечной недостаточностью или их предшествующая история (именно систолическая) – это ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, возможная дилатационная кардиомиопатия. Непосредственно гипертрофия, которая является следствием повышенного давления долгое время, приводит к концентрической гипертрофии, чаще наблюдается у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью.
Этот алгоритм я показывала и раньше. Он не сильно меняется на протяжении нескольких лет. Мы видим, что когда приходит пациент с жалобами на одышку, с клинической картиной сердечной недостаточности, и при этом при обследовании мы видим, что фракция выброса у нее или у него нормальная и есть незначительно сниженная систолическая функция, мы можем пойти двумя путями.
Во-первых, мы должны доказать, что имеются признаки нарушения расслабления левого желудочка либо его наполнения, либо растяжимости в диастолу. Здесь, опять же, два пути. Либо мы берем биомаркеры, которые на сегодняшний день не все точны. Об их прогностической ценности сейчас ведутся дискуссии. Либо мы начинаем с допплеровского эхокардиографического исследования.
Если наш пациент попадает в серую зону Е к Е’ от 8 до 15, мы оцениваем биомаркеры. Достаточно одного лишь критерия (например, большого левого предсердия или фибрилляции предсердий, или гипертрофии левого желудочка). Все равно диагноз диастолической сердечной недостаточности в этих случаях становится более вероятным или вероятным.
Что дает нам тканевой допплер? Почему он лучше? Он действительно лучше, но так же неидеален в постановке диагноза или в выделении пациентов с нарушенной диастолой. Он дает возможность оценить реальную скорость движения стенки левого желудочка.
Пик Е’ как раз показывает присасывающую силу левого желудочка. Он показывает, насколько желудочек эластичен, насколько сдвигается левый желудочек. Пик А показывает, насколько стенку левого желудочка сдвигает именно предсердный впрыск (я его назвала).
06:57
Что происходит, если левый желудочек жесткий? Да, на левое предсердие ложится большая нагрузка. Левое предсердие – это слабое звено нашего четырехкамерного сердца. Левое предсердие компенсирует это за счет того, что пик А’ растет, Е’ снижается, но при дальнейшей рестрикции так и будет снижаться Е’ (он не будет увеличиваться – соответственно, это не приведет к некоторым ложным результатам).
Парадигма отношения Е к Е’, измеренная тканевым допплером, служит одним из хороших помощников, хорошим подспорьем для выявления больных с диастолической сердечной недостаточностью. Если это соотношение больше 15-ти, то мы совершенно точно можем говорить, что есть рестрикция у данного пациента.
Но не все так просто. Мы честно должны сказать, что ни один из эхокардиографических критериев не обладает стопроцентной специфичностью и чувствительностью. Да, Е к Е’ хорошо, но тут тоже не 5 с плюсом. МРТ и инвазивные исследования малодоступны. Как я уже сказала, все больше дискуссий по поводу того, какие биомаркеры нам применять.
Требования к биомаркерам просты. Это должны быть доступные в ценовом диапазоне маркеры. Клиницистам хотелось бы иметь короткие сроки исполнения в проведении этих маркеров и проведении прогноза пациентов с диастолической сердечной недостаточностью. Это исследование должно обеспечить нас информацией, которая не может быть получена при обследовании больного (это дополнительная информация), и помочь в постановке диагноза.
Мы ждем от биомаркеров, что они должны помочь объяснить патогенез, дать информацию о прогнозе, каким-то образом внедриться в стратификацию риска, о чем мы сегодня так долго дискутировали. Они должны явиться потенциальными мишенями терапии. Хорошо бы, чтобы по уровню биомаркеров мы могли оценить нашу эффективность терапии.
Все новые и новые биомаркеры обсуждаются. Пока ни один из них не вошел ни в одни рекомендации. Это хромогранин-А, галектин-3 (наиболее обсуждаемый, кстати говоря: в Москве можно его посмотреть), остеопротерин, адипонектин, ростовой фактор дифференцировки 15.
Фаиль Таипович, это как раз тот последний агент, который действует на коллаген 3, на его концевой пептид. Не очень прочные сшивки он разрушает. Это способствует тому, что жесткость миокарда несколько уменьшается.
09:43
Если говорить о галектине-3, то он представляет собой белок из семейства лектинов. Играет важную регуляторную роль в фиброзе и в ремоделировании в сердце. Повышается у больных сердечной недостаточностью. Достоверно коррелирует с другими маркерами метаболизма экстрацеллюлярного матрикса.
Стоит ли определять вместе два маркера? Уже известный нам натрийуретический пептид и галектин-3? Да, стоит, потому что у них разное биологическое значение. Они по-разному влияют на декомпенсацию сердечной недостаточности. Влияние терапии на уровень маркера у них тоже разный.
Если мы определяем галектин-3 и натрийуретический пептид, то мы должны помнить, что галектин-3, один раз повысившись, будет высоким у пациентов с сердечной недостаточностью. По его динамике нельзя оценивать нашу эффективность терапии, что будет дополнять, например, оценка натрийуретического пептида. Это показатель вариабельный. Есть много данных, которые говорят, что по мере улучшения клинической картины изменяется и уровень натрийуретического пептида.
Еще один высоко обсуждаемый рейтинг ожидания у такого маркера как апелин. Тоже very promising. Наверное, с этим лейблом его можно сейчас рассматривать. Апелинов очень много. В плане сердечнососудистой системы наибольший интерес представляет апелин 12, 13 и 36. Они снижают среднее артериальное давление (это все эксперименты, конечно же) за счет уменьшения ингибитора синтазы оксида азота. Способствует еще и венозной дилатации. Появляются первые работы, которые говорят о замедлении атерогенеза.
Эти данные были впервые представлены на Конгрессе диабетологов в Лос-Анджелесе. Вызвали оживленную дискуссию.
Это что касается диагностики. Что касается раскрытия механизмов развития диастолической сердечной недостаточности, то здесь тоже все не так просто. Не совсем понятно – может быть, периферия влияет на то, что сердце становится жестким. Жесткая периферия приводит к диастолической сердечной недостаточности. Или здесь другие причинно-следственные связи.
Например, большую роль играет сопряжение левый желудочек – аорта. Если посмотреть на аорту немножко «искоса», можно сказать с определенной долей допущения, что аорта – это второе сердце, но только в том случае, если она эластична. От эластичности аорты зависят очень многие проявления сердечной недостаточности.
12:46
С другой стороны, на вопрос – может быть, ДХСН начинается с периферии? – я тоже не могу дать однозначного ответа, потому что здесь очень много патогенетических механизмов, которые доказывают возможность такого влияния.
Повышение жесткости периферических сосудов ввиду артериальной гипертензии может привести к повышению артериального давления, к повышению давления из-за снижения эластической тяги и буферной емкости артерии, и к повышению работы сердца, которая поддерживает необходимый сердечный выброс.
Основными механизмами здесь служат все те механизмы, которые в итоге приведут к росту центрального пульсового артериального давления. Схематично это представлено на данном слайде. Мы видим эластичную аорту, и мы видим жесткую аорту. В жесткой аорте, по феномену Бернулли, по закону Бернулли, мы понимаем, что скорость пульсовой волны будет больше. Чем уже трубка, тем скорее скорость пульсовой волны.
Снижение буферных свойств, которые присущи эластичной аорте и не наблюдаются при жесткой аорте, приводит к тому, что и отраженные волны будут быстрее возвращаться. Они будут приходить не в фазу диастолы, как показано на левом слайде (где написано «эластичная» и это значит – норма). Они будут возвращаться в фазу систолы или в фазу ранней диастолы. Это существенным образом изменит форму пульсовой волны. Мы видим пульсовую волну в норме и пульсовую волну при жесткой артерии.
Феномен аугментации пульсовых волн, схематично показанный на данном слайде, приведет в итоге к тому, что систолическое давление будет увеличиваться. Диастолическое давление будет снижаться. Это будет приводить к росту центрального давления. Соответственно, увеличивается преднагрузка на миокард левого желудочка. Все-таки центральное давление и пульсовое давление – это несколько разные вещи. Прогностическое значение, на мой взгляд, высокого центрального давления несколько более значимо.
14:55
Таким образом, все эти механизмы увеличивают то время, в течение которого снижается давление в левом желудочке. Собственно говоря, это период изоволюмического расслабления. С этого конечного диастолического давления начнется уже потом систола. Чем оно выше, тем хуже диастола, тем более неэффективна будет систола.
Жесткость сосудов. Это схема всего того, о чем я попыталась говорить – можно представить это в виде такой схемы. Рост центрального систолического давления в аорте и снижение диастолического давления в аорте приводит к изменению преднагрузки, постнагрузки и коронарной гиперфузии. Все это опосредуется в субэндокардиальную ишемию.
Само по себе центральное давление в аорте нарушают процессы релаксации, субэндокардиальная ишемия тоже влияет на нарушение релаксации. В свою очередь, и нарушение релаксации усугубляет субэндокардиальную ишемию. Это запускает целый каскад механизмов, которые опосредуются в миокардиальный фиброз и в диастолическую дисфункцию.
Посмотреть, действительно ли начинается диастолическая сердечная недостаточность периферии, мы попытались, сделав небольшое исследование. В него были включены пациенты высокого риска артериальной гипертензии. У всех у них была доказана диастолическая сердечная недостаточность согласно тому дизайну, тому алгоритму, который дают нам европейские эксперты.
Проводили анализ эндотелиальной функции, контурный анализ пульсовой волны. Было две группы пациентов. Одни были на ингибиторах АПФ, другие – на блокаторах кальциевых каналов. Здесь мы использовали фелодип. Через 3-5 недель (сколько нам удавалось держать этих пациентов в стационаре) мы повторяли исследование.
Вот характеристика групп, которые включены в исследование. Мы видим, что преобладали пожилые и тучные пациенты с длительным анамнезом артериальной гипертензии. Курящих было, кстати говоря, не так много. Риск по SCORE был в среднем около 7.
Это контурный анализ пульсовой волны, который мы делали и оценивали на аппарате ангиоскан. Очень удобный в применении аппарат. Это норма. Мы видим, что на фоне терапии (я привожу маленький фрагмент данного исследования) изменяются немного, недостоверно, но практически все параметры: и жесткость, и резистентность, и индекс аугментации, и давление центральное. Но в большей степени именно центральное давление изменяется в группе пациентов, которые принимали в это время фелодип.
18:01
Вторым этапом данной работы была оценка функций эндотелия. Мы видим, опять же, эндотелий в норме. Вот мы пережимаем в течение пяти минут плечевую артерию. Затем видим, что в два раза повышается кровоток. Это картинка – оценка функций эндотелия сосудов в норме.
Эта окклюзионная проба тоже показала нам, что происходит прирост диаметра плечевой артерии. Наверное, три недели – это не совсем или не столь большой срок, когда мы можем достигнуть достоверной статистической разницы. Тем не менее, видим, что и на фоне фелодипа, и на фоне ингибиторов АПФ прирост происходит, но он не достиг статистической достоверности.
В заключение клинический пример. Это женщина. Ей 45 лет. Она тучная. Страдает артериальной гипертензией. У нее присоединяется к этому одышка. Мы доказываем, что у нее есть диастолическая сердечная недостаточность. Проводим ей контурный анализ пульсовой волны. Здесь, собственно говоря, две картинки – до и после лечения (или, так скажем, на фоне лечения, потому что лечение не прекращается).
Что интересно? В первую очередь, мы видим, что снижается индекс резистентности очень серьезно (это второй столбик): с 24% до 9%. Жесткость практически не снижается. Это и понятно – жесткость накапливалась, видимо, годами у этой пациентки. Это и коллаген, и нарушение эластичности. Индекс резистентности снижается. Это приводит к тому, что снижается и центральное давление у этой пациентки существенно. Мы видим, что форма пульсовой волны у нее тоже изменяется.
Что происходит с эндотелиальной функцией? Мы видим увеличение. Вот что у нее было до лечения. Видите, никакого прироста после окклюзионной пробы у нее не происходит. Нижний график доказывает, что амплитуда пульсовых волн начинает увеличиваться. Правда, не в два раза, как у нормального человека, а всего лишь в 1,3 раза, но тенденция на фоне фелодипа видна.
20:12
Таким образом, мы пришли к промежуточному выводу, что с помощью данного или данных методов (плюс еще, если посмотреть комплекс интима-медиа) мы можем определить или немного детализировать механизмы артериальной гипертензии у каждого конкретного пациента. Более обоснованно выбрать базовый антигипертензивный препарат и оценить эффективность терапии у каждого конкретного пациента.
На вопрос – как лечить ДХСН? – я не отвечу. Я лишь скажу, что вот такие разные сердца, нормы. Систолическая сердечная недостаточность и диастолическая сердечная недостаточность, наверное, требуют того, что и подходы к лечению должны быть немного другие.
Я перелистну слайды, которые говорят, что на сегодняшний день из медицинооснованных доказательств мы не можем взять ничего, чтобы точно сказать: вот этот препарат совершенно точно доказал позитивные свойства в отношении диастолы.
Большой или мощный патофизиологический базис имеют статины. Есть препараты, которые… Рейтинг ожидания (мы все еще ожидаем – я и в прошлом году показывала этот слайд)… Точных данных до сегодняшнего момента нет.
Наверное, можно говорить, что кальциевые блокаторы (особенно те, которые не обладают выраженным инотропным свойством), обладают большей вазоселективностью. Я опять говорю о таких препаратах, как фелодипин и амлодипин (в частности, фелодип). Это как раз те препараты, которые тоже не влияют очень сильно на рост частоты сердечных сокращений. Хотя все нифедепины будут, наверное (это механизм их действия), каким-то образом учащать частоту сердечных сокращений.
Некоторые свойства, которые описаны в новых источниках, это и противовоспалительный эффект, который отмечается на фоне применения фелодипина, и антифибротический эффект (снижение периваскулярного фиброза). Это говорит о том, что будущие исследования обязательно должны с этой группой препаратов проводиться.
Что на сегодняшний день известно? Возвращается силденафил. Он первоначально задумывался как препарат для лечения ИБС, но эксперты ESC считают, что оправдано при сочетании ДХСН с легочной гипертензией.
Релаксин, гормон «беременности». Эффективность продемонстрирована как у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, так и с хронической.
Несиретид. Рекомбинантный аналог натрийуретического пептида. Понятно, что ответ натрийуретического пептида у больного с сердечной недостаточностью низок. Возникает идея, что при резистентности к его действию можно добавить… Вызвать, предположим, натрийурез и добавить положительные кардиальные эффекты.
Наконец, эплеренон. Менее жесткий препарат, чем верошпирон. Есть исследования, которые говорят о наличии антифибротического эффекта.
Вопросы, уважаемые коллеги, все-таки остаются. Я хотела бы, чтобы на эти вопросы вы или мы завязали дискуссию на нашем форуме. Попытались ответить, кто как думает.
- Встречали ли вы тяжелых больных с АГ, ХСН и сохраненной фракцией выброса без ожирения?
- Какой вклад ХОБЛ в патогенез одышки?
- Есть ли у нас возможность провести границу между декомпенсированным гипертоническим сердцем и ХСН с сохраненной фракцией выброса.
Спасибо за внимание.
24:08