Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:
- Вопросы к докладчику, пожалуйста.
Юрий Александрович, кроме вопросов из зала, имеется много вопросов из интернета. Может быть, часть вопросов я адресую вам. Мы попробуем ответить на них с участием и остальных докладчиков.
Вопрос: Можно ли назначать «Брилинту» при ишемическом инсульте? Проводились ли исследования?
Юрий Александрович Карпов, профессор:
- Я не знаю таких исследований. Назначать точно нельзя, потому что таких показаний у препарата нет.
Михаил Руда: Но, к сожалению, есть противопоказания.
Юрий Карпов: Я хотел бы здесь отметить, что в целом мы должны исповедовать концепцию применения каждого препарата по показаниям. Это очень важный момент. Я не случайно их показал в конце своего выступления. Предупреждая другие вопросы, иных показаний у препарата нет.
Михаил Руда: Из Томска вопрос от доктора Легодвойнева.
Вопрос: Дайте знать структуру нарушения ритма при использовании «Брилинты». Как часто встречались и какие чаще?
Юрий Карпов: Цифры эти уже обсуждались довольно детально. Речь шла о том, что приблизительно 5,8% больных были с паузами. Других каких-то дополнительных форм нарушения ритма сердца у этих пациентов не было.
Эти нарушения были (если можно применить такой термин) доброкачественными. Они не вели к тому, что вследствие этого чаще больному устанавливались кардиостимуляторы по сравнению с больными, которые получали терапию «Клопидогрелом». Или требовались какие-то иные мероприятия. Они были приходящими. Встречались, как правило, в течение первых двух недель после применения препарата.
Здесь как-то не прозвучало, но ситуация очень детально анализировалась. Еще ранее было известно, что при назначении «Тикагрелора» могут возникать паузы. Дозы, которые отрабатывались до исследования "PLATO" (один из режимов назначения), включали 180 мг два раза в день.
Оказалось, что в этой дозе количество пауз становится больше, поэтому использовалась доза 90 мг два раза в сутки. Суммарно суточная доза 180 мг. Это я говорю для того, чтобы подчеркнуть дозозависимый характер этого нарушения, этих нежелательных явления при назначении «Тикагрелора». Я хочу подчеркнуть доброкачественный характер.
03:05
Примерно у 2000 больных проводилось суточное мониторирование в остром периоде болезни. Затем спустя месяц. Затем проводилось в отдаленном периоде. Оказалось, что в отдаленном периоде вообще никаких различий у больных, получавших терапию «Клопидогрелом» и «Брилинтой», не было.
Мне кажется, что это требует внимания, учета этого обстоятельства при назначении препарата «Тикагрелора». Но не более того.
Михаил Руда: Следующий вопрос из Красноярска.
Вопрос: Что вы можете сказать о появлении гриппоподобных симптомов и значительных кровотечений при использовании «Брилинты»?
По поводу кровотечений – уже мы здесь неоднократно этот вопрос освещали. Насчет гиппоподобных симптомов я что-то не помню.
Вопрос из Санкт-Петербурга, доктор Алла Гринченко.
Вопрос: Какова частота побочных явлений в Российских Центрах по сравнению с побочными явлениями в западных и Американских Центрах? Не скрывают ли наши врачи серьезные побочные явления?
Я думаю, что Российские Центры пока еще не имеют богатого опыта применения этого препарата, достаточного для того, чтобы можно было ответить на этот вопрос.
В отношении того, не скрывают ли наши врачи серьезные побочные явления – я думаю, что не скрывают. Может быть, не всегда правильно расценивают ситуацию. Но в отношении сокрытия – какой смысл, я не вижу для этого оснований.
Юрий Карпов: У нас эта ситуация не так тщательно мониторируется, как должна. В целом, нет службы.
Михаил Руда: К сожалению, мы немножко ограничены временем. Но вопрос о побочных явлениях лекарственных препаратов у нас не на высоте. Это область деятельности, которая должна быть существенно улучшена.
05:15
Воронеж, доктор Холева.
Вопрос: Осветите, какие методы предосторожности по инсульту при использовании препарата.
Не принимать препарат при инсульте.
Вопрос из города Саранска.
Вопрос: Как вы относитесь к внутрисосудистому ультразвуковому обследованию и оценке толщины интимы? Можно ли рассчитывать на точность результата с целью назначения правильной антикоагулянтной терапии?
Юрий Карпов: Внутрисосудистое ультразвуковое исследование должно выполняться по показаниям, если речь идет о реальной клинической практике. Как правило, это ситуации, связанные с оценкой степени стенозирования, наличия или отсутствия атеросклеротических бляшек и так далее.
Михаил Руда: Есть какая-нибудь связь с назначением или не назначением, с выбором антикоагулянтной терапии?
Юрий Карпов: Я могу только догадываться. Сейчас много разговоров идет об определении нестабильной бляшки. По-видимому, автор слышал о том, что методики ультразвукового исследования могут рассматриваться как не идеальные, а как некоторые данные…
Михаил Руда: Пока у нас нет оснований привязывать характер антикоагулянтной терапии к результатам ультразвукового исследования.
Доктор Алюдинова, Казань.
Вопрос: Каковы возможности применения «Брилинты» без «Аспирина»?
Юрий Карпов: Вопросов можно задавать очень много. Но на сегодняшний день такого опыта нет. Он не вытекает из результатов исследований. Мы можем оказаться в ситуации, когда у больного по тем или иным причинам возникает кровотечение или угроза кровотечения. Врач должен выбирать, что он должен отменять у пациента, чтобы снизить такую опасность.
Может быть, к этим ситуациям можно адресовать этот вопрос.
Михаил Руда: Это одна сторона дела. Вторая сторона связана с какими-то причинами, по которым «Аспирин» нельзя применять у данного больного. Такие ситуации бывают. Если проводить аналогию с «Клопидогрелом», бывают такие ситуации, когда мы остаемся с одним «Клопидогрелом» и вынуждены не применять «Аспирин».
Юрий Карпов: В этом плане здесь нет принципиальных различий.
07:46
Михаил Руда: Это вывод С – мнение экспертов. Результатов исследований таких не известно.
Нижний Новгород, доктор Максим Сигнаевский.
Вопрос: Какова была доля больных с вирусными заболеваниями или это критерий исключения?
Не уточняется, что это за вирусные заболевания. Имеется в виду то, что мы называем простудой или какими-то такими вещами. Здесь я боюсь сказать. Я читаю вопрос так, как он сформулирован.
Юрий Карпов: Среди критериев исключения не фигурировало наличие инфекционного заболевания. Теоретически они могли быть. Насколько это было практически, трудно сказать.
Михаил Руда: Следующий вопрос
Вопрос: Какая схема применения при тромболизисе? Нужна ли ударная доза? Сколько продолжать?
Нет. Я об этом скажу пару слов в заключительном своем слове.
Вопрос: Как следить за безопасностью "Брилинты"?
По-видимому, следует исходить из того, что основной побочный эффект – это кровотечения.
Юрий Карпов: Здесь надо отметить следующее. Об этом Олег Валерьевич достаточно детально говорил. Здесь речь идет (и это надо осуществлять) о мониторировании почечной функции и мочевой кислоты.
Кровотечения – это само собой разумеющееся. Если брать то, что скрыто от глаз, лабораторные анализы, то это касается этих показателей.
09:27
Михаил Руда: Вопрос: Если больной после ОКС несколько месяцев принимает «Клопидогрел», можно ли переводить на «Брилинту»? Если да, то как?
Юрий Карпов: Если да, то очень просто.
Михаил Руда: Перестать принимать «Клопидогрел» и начать принимать «Брилинту».
Юрий Карпов: Такая схема может быть. Другой вопрос – если пациент требует нового эффективного лечения, то, по-видимому, да. Если просто больной, то такая ситуация возможна.
Другая ситуация – если у пациента возникли какие-то проблемы, и у нас есть основания предполагать, что он неэффективно лечится «Клопидогрелом». Но в данном случае я не знаю, можно ли применить формулу, что в отдельных случаях вы можете оценивать эффективность терапии «Клопидогрелом» с помощью тестов на функциональное состояние тромбоцитов.
Если, например, применить эту формулу и получить недостаточную эффективность «Клопидогрела», то, наверное, в этой ситуации это будет рекомендация врача.
Михаил Руда: Последний вопрос из интернета. Из Брянска от доктора Лопатина Владимира Ивановича. Он благодарит за организацию проведения этой видеоконференции.
Вопрос: Больной, перенесший ОКС с мерцательной аритмией. Возможно ли сочетание «Варфарина» ("Warfarin") с «Брилинтой» или «Брилинты» с «Прадаксой» ("Pradaxa")?
Спасибо Владимиру Ивановичу за этот вопрос. Я тоже собирался подобный вопрос задать. Мой вопрос был немножечко другим.
Если поступает больной с известной мерцательной аритмией, который находится на лечении «Варфарином» (не будем сейчас брать «Прадаксу, как на сегодняшний день наиболее редкий вариант).
Юрий Карпов: Там же есть оговорка при включении. Насколько я помню, те, которые получали антикоагулянтную терапию, не включались в исследование.
Михаил Руда: Больной поступает на «Варфарине», с мерцательной аритмией, с ОКС. Наша тактика в этом отношении. Назначение. Пожалуйста, Елизавета Павловна.
12:03
Елизавета Павловна Панченко, профессор, доктор медицинских наук:
- С моей точки зрения, когда больной, принимающий «Варфарин», поступает с ОКС, надо, прежде всего, посмотреть, насколько он адекватно лечится «Варфарином».
Михаил Руда: Допустим, адекватно.
Елизавета Панченко: Если МНО 2, то с моей точки зрения, абсолютно все равно, чем создавать антикоагуляцию. Если ситуация такова, что больной нуждается в дополнительном приеме антикоагулянтов, пока не снизится МНО ниже двух, мы дополнительно ничего не вводим.
Михаил Руда: По поводу «Тикагрелора».
Елизавета Панченко: По поводу «Тикагрелора» – не изучено. Мы ничего по этому поводу пока сказать не можем. Сейчас есть опыт введения на тройную антитромботическую терапию (я имею в виду «Аспирин», «Варфарин» и «Клопидогрел»). Такой опыт известен.
Совершенно очевидно, что ряд больных нуждается в такой терапии. Но все прекрасно понимают, что это очень сильно увеличивает риск кровотечений от тройной терапии, который достигает 16 – 18%.
Михаил Руда: Вроде бы менее зла тройная терапия, если в качестве третьего препарата «Цилостазол» ("Cilostazol") применяется.
Елизавета Панченко: У нас его нет. Но в принципе «Тикагрелор» не изучен в составе тройной терапии. Мы совершенно ничего по этому поводу сказать не можем. Для таких больных остается «Клопидогрел».
Михаил Руда: Юрий Александрович, большое спасибо за вашу лекцию. Очень интересно.