Профессор Сиволап Ю.П. выступил на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням с докладом, посвященным гендерным особенностям алкоголизма.
Академик Ивашкин В.Т.: – Дорогие друзья, сейчас мы с вами для разрядки переходим к крайне интересной теме. Тема алкоголизма – это тема, которая служит сюжетом для многих анекдотов и серьезных романов. Вот наши два докладчика, два выдающихся специалиста в этой области, которые прошли по жизненной дороге, испытав все «прелести» и трагедию алкоголизма. И они сейчас нам об этом расскажут. И, я думаю, что аудитория тоже с нетерпением ждет информации о том, что же происходит с алкоголизмом в настоящее время. Я прошу первым выступить профессора Юрия Павловича Сиволапа. Тема его выступления: «Гендерные особенности алкоголизма и коморбидных расстройств».
(01:00) Заставка: Алкоголизм и коморбидные болезни: гендерные особенности.
Профессор Сиволап Ю.П.: – Я хотел бы начать со слов благодарности Владимиру Трофимовичу и Оксане Михайловне за любезное приглашение на эту конференцию. Итак, когда мы говорим о том, что имеется злоупотребление алкоголем, мы имеем в виду, что практически во всех случаях поражается печень и нервная система, как и другие органы и системы. Что касается гендерных аспектов, которые были заявлены в названии моего доклада, то в самом деле есть различие женского и мужского алкоголизма. Более того, бытует стойкое представление о том, что женский алкоголизм протекает фатально и плохо лечится. Это не вполне так, тем более что и мужской алкоголизм лечится тоже, к сожалению, не слишком успешно.
Мой петербургский коллега профессор-нарколог и психиатр Алексей Юрьевич Егоров считает, что представление о фатальности женского алкоголизма целиком определяется стигматизацией. То есть мы вешаем на женщину негативную стигму. Мужчинам у нас можно все, в том числе пьющим мужчинам, женщинам у нас нельзя ничего. Профессор Егоров любит приводить такой пример: «Представьте себе, что в трамвай заходит пьяный мужчина и пьяная женщина – совершенно разная реакция трамвайной публики».
Но что является клиническими факторами, клинической реальностью? На самом деле у женщин алкоголизм протекает нередко тяжелей, чем у мужчин, притом что он позднее начинается. Но он быстрее развивается, и у него более прогрессирующее развитие. Отмечается так называемый «телескопический эффект». Женщины, хотя они позже заболевают, при этом они раньше обращаются за лечением, поскольку они более ответственны, чем мужчины. У них раньше возникает чувство обеспокоенности. Но результаты лечения, тем не менее у них, как правило, хуже, потому что, видимо, это в первую очередь определяется тем, что очень высокая психиатрическая коморбидность.
Исследования показывают, что вдвое чаще, чем у мужчин, у пьющих женщин определяются преморбидные психические расстройства. И не только преморбидные, но и коморбидные. Гораздо чаще, чем у мужчин, у женщин отмечаются депрессии и суициды. И тут, видимо, все коренится в различии женской и мужской природы. Если, конечно, на эту тему немножко пошутить, то можно сказать, что у мужчин употребление алкоголя входит в состав примитивных мужских радостей: баня, футбол, выпивка. Пьющие женщины очень часто пьют, потому что у них есть для этого веские психологические причины. Это определяется и в наркологической практике и, более того, это определяется в практике врача-гастроэнтеролога и гипатолога. Если взять пациентов с алкогольным поражением печени, то психологические проблемы у женщин-пациенток клиники гастроэнтерологии будут выявляться примерно вчетверо чаще, чем у мужчин.
Слабый пол – это все-таки мужчины. Мужчины чаще умирают, у них больше инфарктов, инсультов и других довольно серьезных причин, для того чтобы раньше уйти из жизни. И надо сказать, что хотя, в целом, у женщин крепче организм, чем у мужчин, все равно переносимость алкоголя у женщин хуже, чем у мужчин. Вот это, пожалуй, единственный признак некоторой женской слабости, и для этого есть, как минимум, две биохимические причины.
Во-первых, у женщин на несколько процентов в крови меньше содержания воды, поэтому равно принятые дозы создают более высокую концентрацию в крови у женщин. И, во-вторых, слабее биохимические барьеры. Знакомая всем студентам и медикам алкогольдегидрогеназа у мужчин есть и в желудке, и в печени. У женщин в желудке она, как правило, отсутствует, поэтому одним биохимическим барьером становится меньше. Отсюда – более раннее развитие поражения печени и поражения нервной системы. Быстрее формируется энцефалопатия.
Если говорить о поражении печени при алкоголизме, то всем хорошо известны ее формы: жировой гепатоз, гепатит, или чаще бывает стеатогепатит, фиброз и цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома. Правда, последняя является до сих пор спорным вопросом для внесения в эту же категорию. Кто-то считает, что это не является формой АПП, а кто-то считает, что поскольку у некоторой части этим завершается процесс, то данная категория тоже может быть сюда отнесена.
Лечение тоже хорошо всем известно. Основное направление – это, конечно, воздержание от алкоголя. Это самая желаемая и необходимая мера. Но, к сожалению, 75% больных прекратить употребление алкоголя не могут. И более того, есть еще более серьезный факт: если наши пациенты допиваются до алкогольного цирроза печени, то после ее пересадки 50% больных с пересаженной печенью из-за алкогольного цирроза возвращаются к приему алкоголя, поскольку алкогольная зависимость сильнее их желания воздерживаться.
Ну, и кроме всех других методов лечения, используются гепатопротекторы, среди которых выделяется адеметионин. Это природное вещество, ключевой метаболит эссенциальной кислоты метионина, которое под название «Гептрал» выпускается для применения в клинической практике. Он является главным донатором метильных групп, участвует во многих биохимических реакциях, в том числе и в метилировании ДНК – это очень важный процесс.
Метилирование, как мы все знаем – это экспрессия генов, это эпигенетические механизмы развития многих заболеваний. Более того, адеметионин является предшественником глутатиона – основного, главного природного антиоксиданта. И, как всем хорошо известно, окислительный стресс лежит в качестве одного из механизмов поражения печени разной этиологии и в основе многих других болезненных процессов.
Так вот, если адеметионин поступает в организм в достаточном количестве, то поступает больше глутатиона и больше защиты от окислительного стресса, замедления процесса прогрессирования поражения печени. Если провести эксперимент и вызвать дефицит адеметионина, то у лабораторных животных развивается спонтанный гепатостеатоз. И если у них уже имеется алкогольное поражение печени, то оно быстрее прогрессирует. Если провести эксперимент другого порядка – вызвать экспериментальное поражение печени, то введение адеметионина уменьшает ее проявление.
Под влиянием адеметионина уменьшается холестаз, и он препятствует развитию фиброза, что, разумеется, благотворно отражается на болезнях печени, и под его влиянием повышается синтез карнитина. Карнитин – это, по мнению некоторых авторов, витамин или витаминоподобное вещество, которое играет важную роль в транспорте жирных кислот через мембрану митохондрий и в бета-окислении липидов. То есть это другое звено поражения печени, в том числе и при алкоголизме за счет изменения липидного обмена. И чем больше адеметионина, тем больше карнитина, тем больше противодействие, в том числе, и жировому поражению печени.
И дополнительная ценность препарата заключается в том, что он является мягким антидепрессантом и, более того, способен улучшать в некой степени, разумеется, когнитивные функции. Очень важно в клинической практике принимать во внимание еще то, что, если нашим пациентам не хватает витамина В12 (цианокобаламина) – а у пьющих больных это бывает часто – то снижается концентрация адеметионина. Чтобы она не снижалась и чтобы лечебная концентрация была постоянно в крови, желательно наряду с адеметионином пациентам вводить витамин В12 (цианокобаламин).
Что же касается лечения алкоголизма как главной причины поражения многих органов и систем, то надо заметить, что традиционно лечение алкоголя проводится психиатрами-наркологами в специализированных клиниках. Но надо сказать, что нашим коллегам-интернистам эта задача удается нередко не хуже, а даже, пожалуй, и лучше психиатров, потому что многие пациенты не пойдут в психиатрическую или наркологическую клинику, опасаясь стигматизации. Им нужно будет преодолевать психологический барьер. К гастроэнтерологу, к гепатологу и просто к интернисту они уже пришли.
И поэтому любой врач, имеющий достаточную квалификацию, может вполне помогать больному с алкогольными проблемами. Но здесь есть проблемы в том, что многие пациенты не склонны признавать у себя алкогольную зависимость по психологическим причинам. Иногда наши пациенты нам об этом не говорят, не считая это нужным, думая, что все равно алкоголизм не лечится. И они, к сожалению, бывают почти правы, хотя это не совсем так. Пациенты стыдятся своей алкогольной зависимости, надеясь, что они сами смогут ее преодолеть.
И оптимистическим фактором здесь является то, что довольно многие больные, кстати, их гораздо больше, чем принято считать, готовы эти проблемы обсуждать, если врач возьмет инициативу в этом обсуждении. И многие пациенты, когда им врач-терапевт говорит: «А нет ли у вас, Иван Семенович, проблем с алкоголем? Вот у вас лабораторные показатели явно на это указывают», и такой пациент нередко идет на контакт. Он испытывает чувство облегчения, и он рад, что врач об этом сам заговорил, и он готов пытаться разрешать свои проблемы с алкоголем.
Хотелось бы сказать пару слов об условиях успешной помощи пациентам с алкогольными расстройствами, разумеется, с той оговоркой, что далеко не всегда эти проблемы можно разрешать.
Во-первых, лучше избегать стигматизирующих определений. Не следует говорить пациентам о том, что у них есть алкоголизм и алкогольная зависимость – это унижает, отталкивает и отчуждает пациента. Лучше говорить просто о проблемах, связанных с алкоголем. Это звучит достаточно нейтрально и не вызывает у больных негативной реакции. Конечно, мы должны демонстрировать пациентам сочувствие и понимание их проблем. И мы сами должны понимать, что алкоголизм, как и любое хроническое заболевание, к сожалению, имеет право не только на ремиссию, но, увы, на обострение и на рецидив. И не нужно считать, что все то, что находится в сфере психики, должно быть решено только за счет волевого решения больного: «Возьмите себя в руки, все у вас пройдет». К сожалению, это далеко не так.
Необходимо понимать, что от алкоголизма довольно трудно выздороветь. Я уже говорил, что 50% пациентов после пересадки печени из-за алкогольного цирроза возвращаются к приему алкоголя.
И более того, мы часто говорим пациентам, и мы в этом смысле абсолютно правы, что: «Мы будем лечить вашу печень, ваше сердце, ваш организм в целом в том случае, если вы перестанете пить». Но нередко длительная ремиссия бывает выше возможности наших пациентов. И когда происходит срыв или рецидив, мы не должны пациенту отказывать в наркологической помощи. И, разумеется, морализаторство и любой патернализм, попытка упрекнуть больного за рецидив его болезни – это все не способствует нормальному лечебному процессу, отталкивает пациентов.
Когда пациент поступает к нам в клинику с рецидивом алкоголизма, он и без того испытывает чувство стыда или неловкости перед нами. Ему стыдно перед самим собой, он считает это проявлением слабости. И если мы начинаем его упрекать, то мы, разумеется, усугубляем его депрессивные симптомы, если они есть, и можем даже повышать суицидальные мысли у пациента.
К сожалению, я должен признаться, что я сам порой совершаю грубые профессиональные ошибки, когда во мне начинает говорить обыватель, а не врач.
У меня была ситуация с одним моим пациентом – это было около года назад. Ко мне пациент поступал несколько раз в год. И вот он мне звонит в очередной раз и просит найти для него место на несколько дней, чтобы ему прийти в себя. И когда он приезжает, я ему говорю нечто вроде того: «Ну что же вы, Иван Иванович, не держите себя в руках?». На что он мне говорит: «Вот у меня стрессы, и поэтому так получается, поэтому я сорвался». Я ему возражаю достаточно искренне, что у меня тоже есть стрессы, но я же не выпиваю при этом.
И тут пациент произносит фразу, которая меня отрезвляет. Это как раз из тех случаев, когда пациент оказывается гораздо умнее своего врача. Он говорит: «Юрий Павлович, я понимаю, что у вас тоже стрессы. И даже, допустим – хотя мы знаем с вами, что это не так – что ваши стрессы по сравнению с моими стрессами. И вы, несмотря на ваши стрессы, не пьете, а я пью. Но у меня же алкоголизм, поэтому я пью, а у вас его нет, поэтому вы и не пьете» – это на самом деле так. Это не просто безволие, это не просто распущенность, а это заболевание, которое, как и любое хроническое заболевание, к сожалению, может рецидивировать.
И в заключение я хотел бы процитировать моего друга и коллегу – доктора Зобина: «Ни один алкоголик не хочет быть алкоголиком». Кстати говоря, он очень не любит, когда я его цитирую. Он говорит по этому поводу: «Это очень банально, Юрий Павлович. Это же все понимают». Это на самом деле, вроде бы, всем понятная истина, но не лишним бывает об этом напомнить.
Есть три причины предупреждаемых смертей в разных странах. На первом месте стоит табакокурение, на втором – лишний вес и все, что с ним связано, а на третьем месте стоит злоупотребление алкоголем. Так вот человек, который выкуривает очередную сигарету, он не хочет болеть обструктивным бронхитом, раком легких, он не хочет иметь зависимость. Он всего лишь выкурил сигарету и не более того. Когда мы заказываем десерт в ресторане, мы не хотим метаболического синдрома, не хотим атеросклероза, диабета и лишнего веса. Мы хотим получить удовольствие. Точно так же наши пациенты, больные алкоголизмом, не хотят быть алкоголиками. Они хотят немножко выпить и снять у себя стресс. Они зависимые люди.