Нутритивная поддержка у больных с хронической сердечной недостаточностью и кахексией

Цель исследования. Изучить особенности трофологического статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и оценить эффективность нутритивной поддержки у пациентов с сердечной кахексией.

Материал и методы. Обследованы 123 больных с ХСН, у которых с помощью антропометрических, биохимических и биоимпедансного методов был оценен трофологический статус. При лечении больных с нарушениями трофологического статуса, в том числе с сердечной кахексией, применяли нутритивную поддержку.

Результаты. Показана корреляция между состоянием трофологического статуса и важнейшими характеристиками функции сердца у больных с ХСН. Продемонстрирована эффективность комплексного лечения больных с ХСН и сердечной кахексией, включающего оптимальную фармакотерапию и нутритивную поддержку. Применение нутритивной поддержки приводит к увеличению тощей массы тела, росту фракции выброса левого желудочка и снижению функционального класса ХСН по NYHA.

Выводы. Диагностика нарушений трофологического статуса у больных с ХСН имеет высокую клиническую информативность и позволяет врачу-­интернисту правильно спланировать тактику лечения, в том числе принять решение о необходимости применения нутритивной поддержки, что в итоге ведет к улучшению прогноза.

Антитромбоцитарная терапия в профилактике острых коронарных событий у больных с разными формами ишемической болезни сердца и после реваскуляризации

Цель обзора. Обсудить современную тактику применения антитромбоцитарных препаратов у пациентов с разными формами ишемической болезни сердца и после хирургической реваскуляризации.

Основные положения. На основании современных Европейских и Российских рекомендаций обсуждаются показания к антитромбоцитарной терапии и правила ее проведения. Приведены сведения о профилактике гастроэзофагеальных осложнений при комбинированной терапии антитромбоцитарными средствами, антикоагулянтами или нестероидными противовоспалительными препаратами. Особое внимание уделено преодолению резистентности к ацетилсалициловой кислоте, профилактике тромботических окклюзий стентов при эндоваскулярных вмешательствах.

Заключение. Адекватная антитромбоцитарная терапия и высокая приверженность к ней являются надежными мерами профилактики коронарных событий у больных с разными формами ишемической болезни сердца, в том числе после интервенционных вмешательств.

Клинический случай выявления дефекта межпредсердной перегородки в пожилом возрасте

Цель. Познакомить читателей с редким случаем диагностики дефекта межпредсердной перегородки в пожилом возрасте.

Основные положения сообщения. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – часто наблюдающийся врожденный порок сердца. ДМПП в течение длительного периода времени может оставаться незамеченным, что обусловливает его позднюю диагностику, часто лишь на стадии осложнений: фибрилляции предсердий (ФП), легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, парадоксальной эмболии. Наиболее часто (до 70% случаев) наблюдаются вторичные ДМПП. При ДМПП по показаниям в зависимости от анатомического строения и размеров дефекта применяют различные методы хирургического лечения: эндоваскулярный способ, с применением окклюдеров, ушивание ДМПП или закрытие его заплатой. Представленный клинический случай демонстрирует выявление ДМПП у больной в возрасте 61 года. Клинический дебют ДМПП был связан с развитием пароксизмов ФП, а поздняя диагностика заболевания обусловлена наличием у больной других этиологических факторов возникновения ФП – артериальной гипертензии и сопутствующей патологии щитовидной железы, в связи с чем для диагностики ДМПП потребовалось тщательное обследование больной.

Метаболический статус, функция эндотелия и морфофункциональные показатели сердца при диастолической хронической сердечной недостаточности у мужчин разных возрастных категорий

Цель исследования. Изучить метаболический статус, показатели функции эндотелия и морфофункциональные параметры сердца у пациентов с диастолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН) среднего и пожилого возраста.

Материал и методы. Обследованы 154 мужчины с рестриктивным типом диастолической ХСН различной этиологии II–III функционального класса по NYHA, разделенных на две группы в зависимости от возраста. С помощью иммуноферментного анализа определяли уровни провоспалительных (интерлейкин-­1 бета) и противовоспалительных (интерлейкин-­4) цитокинов, фактора некроза опухоли альфа, концентрацию С-­реактивного белка устанавливали иммунотурбодиметрическим методом, уровень оксида азота – путем количественного определения общего нитрита в сыворотке.

Результаты. Нарушение функции эндотелия выявлено у всех пациентов с диастолической ХСН независимо от возраста. Цитокиновая агрессия, дисфункция эндотелия и инсулинорезистентность обусловливают преобладание у обследованных неблагоприятных вариантов ремоделирования левого желудочка. Более высокие уровни провоспалительных цитокинов, микроальбуминурии, мочевой кислоты в группе больных пожилого возраста определяют выраженные нарушения функции эндотелия и более неблагоприятный прогноз.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более активного лечения ХСН на стадии диастолической недостаточности, особенно у пациентов пожилого возраста. Использованные нами методы исследования основных маркеров функции эндотелия и системного воспаления могут быть применены для оценки эффективности проводимой терапии и определения прогноза.

Место антагонистов рецепторов ангиотензина II в профилактике инсульта

Цель обзора. Суммировать данные о возможных факторах риска развития инсульта. Дать характеристику антагонистов рецепторов ангиотензина II и определить их место в профилактике инсульта.

Основные положения. Главный принцип медицины – профилактика заболеваний. Медицинская профилактика предусматривает раннее выявление больных из групп высокого и очень высокого риска путем установления факторов риска с последующим проведением превентивного медикаментозного и в случае необходимости хирургического лечения. В обзоре представлены классификация инсультов, факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Выделены пути вторичной профилактики мозговой катастрофы, сделан акцент на артериальной гипертензии – одном из основных факторов риска развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. Подробно рассмотрены одна из групп антигипертензивных препаратов – антагонисты рецепторов ангиотензина II, их роль в профилактике инсульта с точки зрения доказательной медицины.

Заключение. В настоящее время антагонисты рецепторов ангиотензина II часто применяют при лечении больных с артериальной гипертензией и рассматривают как одни из наиболее эффективных средств вторичной профилактики инсульта.

Сложности клинической диагностики и лечения диастолической хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией

Цель обзора. Показать эффективность ингибитора АПФ рамиприла (амприлан) в лечении пациентов с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и выраженной диастолической дисфункцией за пределами антигипертензивного действия.

Основные положения. Проблема лечения полиморбидных пациентов с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, диастолической хронической сердечной недостаточностью (ДХСН) далека от решения. Согласно результатам последних исследований, ДХСН больше распространена в популяции, чем систолическая СН, при этом прогноз у пациентов с ДХСН столь же серьёзный. В крупных плацебоконтролируемых исследованиях не установлена эффективность препаратов из групп блокаторов ангиотензиновых рецепторов, β-­блокаторов, а также периндоприла в отношении улучшения прогноза у больных с ДХСН, что обусловливает высокую актуальность поиска эффективного лечения.

Заключение. Препараты из группы ингибиторов АПФ, в первую очередь амприлан, представляются рациональным выбором в качестве средств патогенетической терапии ДХСН, так как демонстрируют высокую эффективность в нормализации АД, улучшении диастолической функции, приводят к уменьшению одышки и улучшению качества жизни больных.

Изучение генетических маркеров и традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца

Цель исследования. Изучить генотип у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от традиционных факторов риска.

Материал и методы. Обследован 131 пациент с ИБС и 159 человек, составивших контрольную группу. Изучено 29 полиморфизмов в 27 генах, которые, согласно международным базам данных, ассоциируются с ИБС.

Результаты. При анализе результатов генетического обследования полиморфные варианты 4 генов: e4 аллель ApoE, 4G аллель PAI 1, C аллель GPIIIa(196T>C), G аллель UCP2(866G>A), статистически значимо ассоциировались с риском развития ИБС с поправкой на традиционные факторы риска.

Выводы. Ассоциация генетических маркеров с ИБС различается в зависимости от факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2­го типа, дислипидемия, курение), что является подтверждением участия средовых факторов в фенотипической реализации генетической предрасположенности. Изучение генов одновременно с корригируемыми факторами риска развития ИБС оказывает влияние на стратификацию риска и позволяет персонализировать профилактические стратегии.

Особенности лечения артериальной гипертензии у женщин

Цель исследования. Изучить клинические особенности течения артериальной гипертензии (АГ) у больных с неалкогольным стеатогепатитом; оценить эффективность лизиноприла у женщин.

Материал и методы. Обследованы 104 пациента с АГ, 43% из которых были женщины. Основную группу составили 60 больных с АГ, сочетавшейся с неалкогольным стеатогепатитом. В группу контроля вошли 44 пациента с АГ без установленного заболевания печени. Для оценки эффективности и безопасности различных режимов антигипертензивной терапии больные основной группы были разделены на 3 подгруппы: · получавшие лизиноприл в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами – подгруппа I/1 (n=23; 38,3%); · леченные каптоприлом в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами – подгруппа I/2 (n=22; 36,7%); · принимавшие другие антигипертензивные препараты, кроме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – подгруппа I/3 (n=15; 25%).

Результаты. На фоне терапии во всех группах статистически достоверно увеличилось число больных с нормальным снижением артериального давления в ночное время: с 13,64 до 45,45% в группе больных, принимавших лизиноприл, с 13,04 до 43,48% в группе больных, принимавших каптоприл, с 20 до 53,33% в группе больных, леченных без применения иАПФ, с 50 до 56,82% в контрольной группе. Лизиноприл приводил к нормализации суточного профиля АД у наибольшего числа пациентов. В случае применения лизиноприла при лечении пациентов со стеатогепатитом отмечалось некоторое снижение уровней АсАТ, АлАТ и билирубина.

Выводы. У пациентов с АГ, сочетавшейся со стеатогепатитом, лизиноприл являлся наиболее эффективным антигипертензивным препаратом, оказывавшим менее выраженное влияние на функцию печени, чем другие лекарственные средства.

Использование ресинхронизирующей электрокардиотерапии при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью высокого функционального класса

Цель исследования. Рассмотреть механизмы десинхронизации деятельности сердца, представить основные принципы нового метода лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) – бивентрикулярной (ресинхронизирующей) электрокардиотерапии, оценить эффективность метода.

Последние данные литературы. Десинхронизация деятельности сердца, состоящая из предсердно­желудочкового, межжелудочкового и внутрижелудочкового компонентов, нарушает фазовую структуру сердечного цикла и является одним из звеньев патогенеза ХСН. В статье рассмотрены основные принципы нового метода лечения ХСН – бивентрикулярной (ресинхронизирующей) электрокардиотерапии, а также результаты нескольких крупных рандомизированных исследований по оценке эффективности как изолированной ресинхронизирующей терапии (PATH­CHF I и PATH­CHF II, MUSTIC, MIRACLE), так и с применением устройств, сочетающих в себе возможности проведения постоянной бивентрикулярной электрокардиостимуляции и дефибрилляции (MIRACLE­ICD, COMPANION); представлен опыт использования кардиоресинхронизирующих устройств при лечении пациентов с ХСН высокого функционального класса в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко; рассмотрены перспективы использования бивентрикулярной электрокардиостимуляции на ранних стадиях развития ХСН.

Заключение. Оптимальным методом электрокардиотерапии у пациентов с ХСН высокого функционального класса является применение устройств, сочетающих в себе функции кардиовертера­дефибриллятора и кардиоресинхронизирующего устройства, но даже изолированная ресинхронизирующая терапия улучшает отдаленный прогноз у больных этой категории.

Патофизиологические основы лечения стабильной стенокардии

Цель обзора. Оценить патофизиологические механизмы влияния частоты сердечных сокращений (ЧСС) на развитие ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией, выявить рациональные фармакологические воздействия различных препаратов на длительность диастолы в сердечном цикле с целью профилактики приступов ишемии.

Последние данные литературы. Результаты 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованные за последние 20 лет, свидетельствуют о том, что «… повышенная ЧСС – независимый фактор риска сердечно­-сосудистой заболеваемости и смертности». В 2007 г. в новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-­сосудистых заболеваний ЧСС включена как фактор риска наряду с такими традиционными факторами, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атерогенная дислипидемия, курение. Традиционно используемые при лечении ишемической болезни сердца β-­блокаторы (атенолол, пропранолол) и блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) дают побочные эффекты (снижение сократительной функции миокарда, бронхоспазм, угнетение потенции и др.), что ограничивает их клиническое применение.

Выводы. Новый антиишемический препарат кораксан (ивабрадин) – блокатор f-­каналов синусного узла, используемый при лечении стабильной стенокардии, эффективно снижает ЧСС, при этом он не вызывает побочных эффектов.